李子明教授 ECLUNG专家委员会青委会主席 上海交通大学附属胸科医院肿瘤科副主任 许春伟教授 ECLUNG专家委员会青委会秘书长 “随着ECLUNG青委会推出首部全国专家共识《中国实体瘤NTRK 融合基因临床诊疗专家共识》后，系列全国专家共识诸如《肿瘤免疫检查点抑制剂相关肺炎多学科中国专家诊疗共识》陆续推出，为胸部肿瘤临床实践提供高级别的循证学依据，促进长三角地区胸部肿瘤诊疗、转化研究的创新性及前沿性，提高长三角地区胸部肿瘤的诊治水平和国际影响力。作为长三角地区胸部肿瘤研究最具影响力的新生代组织，ECLUNG青委会把中国胸部肿瘤临床试验转化研究长三角模式探索作为奋斗的事业，迎难而上作为中国胸部肿瘤临床试验转化研究长三角模式探索的方向标，ECLUNG新生代结合时代背景在未来四十年时间选择迎难而上，勇于向各种艰难困苦挑战和亮剑。” 王谦教授 庞菲博士 至本医疗科技医学总监 “目前关于CIP的风险因素还不明确，预测性和预后性生物标志物还比较缺乏。一些先进的技术，例如NGS和AI技术等，有望解决这一问题，后续还需要应用这些技术开展一些前瞻性的科学研究，包括临床研究和基础研究，提高对CIP发生发展特征和规律的认知，进而有助于临床更好的对CIP进行管理。” 该《共识》覆盖CIP的风险因素、生物标志物、多学科管理、临床表现、鉴别诊断、分级分型、激素治疗、激素难治/抵抗性和预后等各个方面，最终形成了9条共识。 表1：CIP在NSCLC中的潜在危险因素 CIP的专属预测和诊断标志物仍然在探索中，潜在的标志物主要集中在细胞生物标志物、自身抗体、细胞因子/趋化因子和影像标志物。 CIP的复杂性使得多学科协作对于精准诊断和合理管理至关重要。临床对CIP患者鉴别诊断存在分歧时，需要通过MDT诊疗模式提高CIP患者的诊断准确性。 CIP的临床表现：通常是非特异性非典型性的：CIP患者可能无症状或伴有呼吸困难和咳嗽，而发热和胸痛则不太常见[3]。症状表现可类似于呼吸道感染、充血性心力衰竭、癌性淋巴管炎或其它系统性抗肿瘤治疗的不良反应。对于发热的患者，需排除感染性肺炎的可能。就病程而言，CIP可以表现为急性、亚急性、慢性。 CIP的影像学表现：放射成像是诊断肺炎最常用的方法，根据影像学特征，CIP可分为组织性肺炎（organizing pneumonitis, OP）、毛玻璃影（ground glass opacification/opacity, GGO）、间质性肺炎（interstitial pneumonitis, IP）、过敏性肺炎（hypersensitive pneumonitis, HP）和其他类型。除了射线成像外，支气管镜也可用于CIP的诊断或辅助诊断，尤其是当X线难以确诊时。支气管镜检查有助于诊断疑似感染患者的CIP。 CIP的病理表现：CIP的病理表现一直备受关注，但知之甚少。大多数CIP标本来自经支气管肺活检（ transbronchial lung biopsy，TBLB），因此样本通常较小。病理表现也不可避免地存在异质性。 常见的CIP的鉴别诊断包括肺部感染、肺栓塞、弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）、有潜在进展的肺癌、癌性淋巴管炎、心衰引起的肺组织间隙水肿、暴发性心肌炎和放射性肺炎。在使用激素或其他免疫抑制剂治疗期间，应始终注意由免疫抑制引起的继发性机会性感染。NSCLC患者确诊CIP时，主要需要鉴别诊断机会性肺部感染，包括肺结核、曲霉菌病、巨细胞病毒肺炎和吉罗维肺孢子虫肺炎。 CIP通过临床和影像学的综合表现进行分级，如下所述： 1级：无症状；病变局限于一叶肺或病变范围<25%的肺实质； 2级：出现新的呼吸道症状或原有症状加重，包括气短、咳嗽、胸痛、发热，以及所需吸氧条件升高； 3级：症状严重，病变累及所有肺叶或>50%肺实质，日常活动受限； 4级：危及生命的呼吸系统损害。然而该分级标准没有结合病情进展速度、病理损伤类型等。 在真实世界中，如果仅根据症状和影像学资料对CIP进行分级治疗显然是不够的。所以非常有必要综合临床各种检测结果，特别是组织活检和肺泡灌洗加以鉴别，对CIP进行临床分型，从而做到更加精准的个体化治疗。 表2：根据病因和治疗策略进行CIP的临床分型管理 对1级CIP患者应进行密切监测，如果观察到临床进展，则应考虑激素治疗。 对于2-3级CIP，推荐使用等效剂量的泼尼松龙（1-2 mg/kg/d），而对于更严重或急性的疾病，首选静脉内激素。在治疗达到临床症状缓解后，激素应逐渐减量。激素治疗的总疗程约为6-8周，通常不超过12周。CIP对激素治疗的反应，应在48-72小时内根据临床改善进行评估。 激素无效的患者可以分为两种： 激素难治性：全身性激素初始治疗后肺炎没有改善或恶化的患者； 激素抵抗性：最初对激素有反应的患者，但随后在没有ICI再挑战后，激素逐渐减少的情况下发展为复发性肺炎。 推荐激素作为大多数CIP的一线治疗选择。如果可能，建议尽可能获得免疫组织病理学的更多详细信息。 真实世界的研究表明，CIP的发生与较差的预后相关。如果治疗不当，CIP可能危及生命，严重级别CIP≥3级与接受ICI治疗的NSCLC患者的PFS和OS降低相关。 参考文献 1. Naidoo, J., et al., Pneumonitis in Patients Treated With Anti-Programmed Death-1/Programmed Death Ligand 1 Therapy. J Clin Oncol, 2017. 35(7): p. 709-717. 2. Topalian, S.L., et al., Safety, activity, and immune cORRelates of anti-PD-1 antibody in cancer. N Engl J Med, 2012. 366(26): p. 2443-54. 3. Borghaei, H., et al., nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med, 2015. 373(17): p. 1627-39. 4 Khunger, M., et al., Safety and Efficacy of PD-1/PD-L1 Inhibitors in Treatment-Naive and Chemotherapy-Refractory Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Lung Cancer, 2018.19(3): p. e335-e348. 5. Nishino, M., et al., Incidence of Programmed Cell Death 1 Inhibitor-Related Pneumonitis in Patients With Advanced Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oncol, 2016. 2(12): p. 1607-1616. 6. Fukihara, J., et al., Prognostic Impact and Risk Factors of Immune-Related Pneumonitis in Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer Who Received Programmed Death 1 Inhibitors. Clin Lung Cancer, 2019. 20(6): p. 442-450.e4. 7. Suresh, K., et al., Impact of Checkpoint Inhibitor Pneumonitis on Survival in NSCLC Patients Receiving Immune Checkpoint Immunotherapy. J Thorac Oncol, 2019. 14(3): p. 494-502. 8. Tone, M., et al., High mortality and poor treatment efficacy of immune checkpoint inhibitors in patients with severe grade checkpoint inhibitor pneumonitis in non-small cell lung cancer. Thorac Cancer, 2019. 10(10): p. 2006-2012.
在临床报道中，CIP的发病率大概在3%-5%[1-5]，在真实世界中，最高达13-19%[6-8]。CIP的总体发生率虽然不高，但是严重的CIP如果处理不当，则可能出现危及生命的严重后果。加之，很多CIP缺乏典型的临床特征，甚至有些患者无症状，因此，CIP的诊疗对临床提出了很大的挑战。因此需要给予这一不良事件更多的关注。
为了指导免疫检查点抑制剂相关肺炎（CIP）的诊疗，为患者带来更高的生存质量和临床获益，长三角肺癌协作组（ECLUNG）专家委员会青委会联合国内外多学科专家、至本医疗制定了《肿瘤免疫检查点抑制剂相关肺炎多学科中国专家诊疗共识》（2022版）（以下简称《共识》）。
该《共识》是中国首部多学科参与的肿瘤免疫检查点抑制剂相关肺炎共识，旨在推动免疫检查点抑制剂相关肺炎的规范化诊疗，为临床医生提供更具实操性的指导意见，对推动中国精准诊疗的规范化临床实践具有举足轻重的意义。
《共识》由肿瘤科、呼吸科、放疗科、胸外科、病理科、影像科等多学科专家的参与，弥补了以往共识仅有呼吸科专家参与的不足，并特别增加了临床分型治疗原则，内容更加充实全面，更能够指导多学科医生对于CIP诊疗的预防和管理。至本医疗科技以其在肿瘤真实世界研究中的深厚积累为《共识》中诊疗相关的标志物及CIP的鉴别诊断、分级分型等内容的制订提供了大量的参考和支持。
目前，《共识》已正式被学术期刊《Thoracic Cancer》接收并发布。
